La gestione delle problematiche di sicurezza e qualità di apparecchi che implementano tale tecnica è questione delicata su cui incombe la diatriba aperta su chi sia effettivamente e legittimamente deputato ad utilizzarli
La tomografia computerizzata cone beam o a fascio conico (CTCB) è una tecnica di imaging biomedico in cui una tomografia computerizzata viene realizzata mediate dei raggi x a forma di cono. La CT cone beam è diventata sempre più importante nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi dell’implantologia, in particolare è indispensabile nelle tecniche di implantologia computer assistita.
La gestione delle problematiche di sicurezza e qualità su un apparecchio come questo sono non banali e vedono il coinvolgimento di figure professionali specifiche. La diatriba esistente tra esperto qualificato (eq) ed esperto in fisica medica (efm, ovvero, fisico medico) per quanto attiene l’effettuazione dei cq previsti nel campo delle esposizioni mediche, e che gli esperti qualificati possono fare ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 187/00 se abilitati alla data di entrata in vigore del decreto medesimi, si reitera anche nel caso della cone beam CT, pure alla luce delle pertinenti “Raccomandazioni ministeriali del 2008”, nelle quali si fa riferimento alla “verifica periodica della dose somministrata e della qualità delle immagini, che deve essere effettuata avvalendosi della collaborazione di un efm nell’ambito del programma di garanzia della qualità”.
La Circolare del Ministero della Salute del 6/9/2012 chiarisce il senso del termine “avvalendosi” in quanto esprime il parere secondo cui “è necessario conferire un incarico scritto e non verbale all’efm”. Se si riconosce all’eq abilitato prima dell’entrata in vigore del D.Lgs. 187/00 la possibilità di effettuare, oltre ai cq periodici, anche la prova di accettazione (vedi sentenza TAR del 23/06/2009, che peraltro sembra contrastare quanto riportato nel D.Lgs. 187/00, che all’articolo 8 sembra statuire che i test di accettazione sono prerogativa esclusiva dell’efm), il responsabile dell’impianto potrebbe non avere il mezzo per avvalersi (con un rapporto stringente ed ufficializzato da incarico scritto) dell’efm e rispettare così la Circolare del Ministero della Salute sopra richiamato.
La Circolare del 6/9/2012, unitamente alla sentenza del 23/6/2009, non ha fatto altro che confondere i termini applicativi del DPR 187/2000 in quanto, da un lato hanno configurato il rapporto tra datore di lavoro ed efm come più stringente in quanto codificato da incarico scritto, dall’altro hanno “aperto” all’eq con vecchia iscrizione la possibilità di estendere la propria responsabilità operativa dai soli cq anche al test di accettazione. Per quanto riguarda il conflitto che vede da un lato i radiologi, che vorrebbero ovviamente assicurarsi il monopolio dell’utilizzo del CBCT (per la quale nuova apparecchiatura non mostrano di fatto gran interesse in quanto dovrebbero dotarsi di una nuova apparecchiatura, che in fondo poco aggiunge al ventaglio di tecnologie già per loro disponibili, TAC….) e dall’altro gli odontoiatri che cercano di “gestire nel modo più autonomo possibile” dei loro spazi operativi.
Le Raccomandazioni ministeriali assegnano di fatto all’odontoiatra la possibilità di utilizzare la CBCT nel caso in cui questa attività, che va ovviamente vista come complementare a quella radiologica, presenti le seguenti tre caratteristiche: contestualità, integrazione e non dilazionabilità. Quest’ultimo aspetto è forse quello più contestabile, in quanto appare fortemente discutibile che l’esame con CBCT possa definirsi “indifferibile”, a meno di scenari particolari relativi a pazienti traumatizzati.
L’autonomia operativa degli odontoiatri nell’utilizzo della CBCT è legata all’accertamento della “non dilazionabilità” dell’esame diagnostico su uno specifico paziente, requisito chiave in assenza del quale si rende necessario che la responsabilità clinica della prestazione venga assunta solo ed esclusivamente da un radiologo: sarebbe auspicabile, quindi, che radiologi ed odontoiatri possano collaborare per identificare quelle situazioni cliniche che, configurandosi quali “attività complementare” a quella radiologica, possano essere gestite direttamente e in modo autonomo da un odontoiatra, in ciò discriminandole da quelle che invece meritano di restare interamente all’interno dell’area radiologica. Va anche evidenziato che l’attività complementare non è solamente quella odontoiatrica, ma può anche interessare gli otorinolaringoiatri ed altri specialisti che possono utilizzare le CBCT in relazione alla loro specifica attività.
La Direzione Generale tutela condizioni di lavoro presso il Ministero del Lavoro, con una nota del 2005, ha precisato che è sufficiente il possesso del titolo di odontoiatra per un utilizzo lecito dell’ortopantomografo (OPT), per il quale possono – parimente alla CBCT – avanzarsi i dubbi in merito alla sussistenza dei tre requisiti che definiscono l’attività complementare: tale parere va colto come atto di indirizzo da porre evidentemente in luce, ma non può esimere dal continuare valutazioni e riflessioni approfondite sulla natura della pratica radiologica di cui trattasi.
Le Raccomandazioni Ministeriali prescrivono che l’effettuazione dell’esame per attività complementare deve essere assicurata da parte del medico specialista o dall’odontoiatra opportunamente formato ed esperto, o anche dal TSRM, ma solo limitatamente agli aspetti pratici di esecuzione. Ora, mentre la formazione dell’EQ ed anche dell’EFM è facilmente documentabile, chi valuta se l’odontoiatra è esperto e perché anche al TSRM non viene chiesta una formazione specifica per l’utilizzo della CBCT?
Le Raccomandazioni prescrivono che l’aggiornamento quinquennale di cui all’art. 7, comma 8 del D.Lgs. 187/2000 preveda una specificazione formazione nell’utilizzo della tecnologia: a me non risulta che nei corsi di aggiornamento quinquennale sia sempre prevista questa parte specifica inerente la CBCT.